Penyakit Wilson

Penyakit Wilson adalah penyakit keturunan, penyebabnya adalah pelanggaran pengumpulan dan pengangkutan tembaga di dalam badan, akibatnya keracunan kronik berlaku. Dalam darah, kepekatan protein yang mengangkut tembaga, cerruloplasmin, menurun. Nama penuh penyakit ini seperti penyakit Wilson-Konovalov, distrofi hepatoserebral, degenerasi hepatolentikular, penyakit Westphal-Wilson-Konovalov.

  • Pengelasan penyakit Wilson
  • Etiologi dan patogenesis penyakit Wilson
  • Gambaran klinikal penyakit Wilson
  • Diagnosis penyakit Wilson
  • Rawatan untuk penyakit Wilson
  • Prognosis untuk penyakit Wilson
  • Pencegahan penyakit Wilson

Patologi memprovokasi pelbagai penyakit keturunan dari organ dalaman dan sistem saraf pusat, terutama hati dan diencephalon. Penyakit ini disebarkan secara autosomal secara resesif. Gen patologi ATP7B (terletak pada kromosom 13) bermutasi, yang menyebabkan pelanggaran.

Sekiranya seseorang menerima gen yang cacat dari kedua ibu bapa, penyakit itu mula nyata dan berkembang. Seseorang dengan satu gen mutan patologi adalah pembawa penyakit, kepekatan tembaga tidak normal, tetapi pelanggaran tidak signifikan.

Diagnosis penyakit ini berlaku pada usia 10-13 tahun. Penyakit ini menampakkan dirinya sebagai sirosis hati campuran atau kegagalan buah pinggang. Anak lelaki lebih kerap sakit. Penyebaran penyakit Vilnos meningkat di kalangan kumpulan etnik yang popular di kalangan perkahwinan saudara-mara darah.

Pengelasan penyakit Wilson

Ahli neuropatologi Soviet N.V. Konovalov, yang mempelajari patofisiologi, patogenesis, klinik penyakit ini, mengklasifikasikan penyakit ini, dengan mengetengahkan lima bentuknya:

  1. Perut: apabila hati terjejas, menyebabkan kematian pesakit sebelum gejala muncul, didiagnosis pada masa kanak-kanak, tempoh - hingga lima tahun.
  2. Hiperkinetik kaku-aritmia - bentuk progresif yang cepat, diperhatikan pada masa kanak-kanak, yang dicirikan oleh kekakuan otot, pergerakan perlahan, pembentukan kontraksi, ketawa dan tangisan kejang diperhatikan, terdapat kelewatan perkembangan.
  3. Gementar: diperhatikan pada masa dewasa (20-30 tahun), berlangsung perlahan (kira-kira 10 tahun), dicirikan oleh gegaran. Pada peringkat terakhir, kekakuan muncul, anemia diperhatikan, kelesuan dan monotoni pertuturan, penurunan jiwa yang teruk, kejang epilepsi adalah ciri.
  4. Gementar-kaku - bentuk yang paling biasa, diperhatikan pada masa remaja, kekakuan yang teruk dan gemetar berkembang, gejala meningkat dengan kegembiraan atau ketegangan fizikal otot, disertai dengan disfagia dan disarthria, berlangsung sekitar enam tahun.
  5. Extrapyramidal-cortical - jarang berlaku, diperburuk oleh paresis piramidal, sawan epilepsi dan demensia teruk kerana pelembutan hemisfera serebrum yang teruk.

Etiologi dan patogenesis penyakit Wilson

Kelimpahan tembaga menyebabkan keracunan terkuat pada tubuh - pengoksidaan membran sel, ketidakstabilan DNA nuklear. Lebih daripada dua ratus pengubahsuaian gen mutasi dikenal pasti.

Patogenesis penyakit Wilson-Konovalov terletak pada pelanggaran pengambilan tembaga ke dalam badan dan penghapusannya. Gangguan dalam perkumuhan tembaga yang normal dari badan dikaitkan dengan kekurangan protein jenis-P. Terdapat juga pelanggaran komposisi ceruloplasmin, yang disintesis di hati dan termasuk tembaga. Ketoksikan badan kerana berlebihan tembaga tercermin terutamanya di hati, di mana tembaga terkumpul dalam jumlah yang sangat banyak, mempengaruhi organ.

Tempat pengumpulan tembaga seterusnya boleh disebut sistem saraf pusat. Ganglia basal otak paling banyak terjejas, yang menimbulkan gangguan neuropsikiatrik yang teruk. Deposit tembaga juga kelihatan di kornea mata - cincin Kaiser-Fleischer yang disebut. Tembaga juga mempengaruhi jantung dan sendi.

Gambaran klinikal penyakit Wilson

Penyakit Wilson-Konovalov terbahagi kepada dua peringkat:

  1. Laten (berlangsung sekitar 6 tahun).
  2. Tahap manifestasi klinikal.

Penyakit ini menampakkan diri pada usia 7-15 tahun. Berdasarkan simptom penyakit ini, terdapat tiga bentuknya:

  1. Dengan kerosakan hati.
  2. Dengan kerosakan sistem saraf.
  3. Bercampur.

Pada kanak-kanak, penyakit ini paling sering dimanifestasikan oleh sirosis hati, kes penyakit Wilson didiagnosis setelah penyakit kuning, anoreksia, demam, kegagalan buah pinggang.

Gangguan mental pada pesakit diperhatikan pada masa remaja, dan bermaksud bahawa hati sudah terlalu tepu dengan tembaga dan unsur jejak ini telah mula berkumpul di sistem saraf pusat. Dalam tempoh ini, pesakit mengalami pelanggaran ekspresi wajah, koordinasi pergerakan, artikulasi dan alat pertuturan.

Dalam beberapa kes, gejala gangguan neurologi dan mental muncul. Gangguan mental dikaitkan dengan pelbagai fobia, tingkah laku agresif, tetapi dengan pemeliharaan kemampuan intelektual. Sebilangan pesakit mempunyai sindrom hematologi.

Penyakit Wilson mempengaruhi kulit (kehadiran bintik-bintik usia), tulang menjadi sangat rapuh (trauma meningkat), sendi (artritis), sistem endokrin terjejas.

Diagnosis penyakit Wilson

Diagnosis bermula dengan pemeriksaan visual pesakit dan sejarah keluarga penyakit ini:

  • analisis perubahan warna kulit (kehadiran pigmentasi);
  • kehadiran cincin kuning-coklat di sepanjang pinggir kornea mata;
  • palpasi hati akan menunjukkan sama ada terdapat perubahan dalam jumlah organ.

Ini diikuti dengan ujian makmal:

  1. Ujian darah am dan biokimia. Analisis jumlah tembaga dalam darah (pada pesakit lebih dari 1.5 ribu miligram seliter), dos ceruloplasmin.
  2. Analisis air kencing untuk kepekatan tembaga di dalamnya.
  3. Biopsi hati.

Pemeriksaan genetik juga dilakukan, yang memberikan maklumat yang paling tepat mengenai pesakit. Selepas itu, doktor yang hadir membuat diagnosis pembezaan.

Diagnosis pembezaan

Seorang pakar neurologi mesti membezakan penyakit Wilson dengan sejumlah penyakit serupa, misalnya penyakit Parkinson dan pengubahsuaiannya, sirosis hati, yang dibezakan dengan penyakit Wilson, pelbagai lesi hati keturunan.

Rawatan untuk penyakit Wilson

Rawatan penyakit ini bertujuan untuk membatasi pengambilan tembaga di dalam tubuh pesakit dan mengurangkan simpanan yang terkumpul..

Untuk tujuan ini, pelbagai kaedah rawatan digunakan:

  1. Kaedah bukan ubat - mengubah gaya hidup pesakit (diet, penolakan alkohol dan ubat hepatotoksik). Makanan dengan indeks tembaga yang tinggi (daging, makanan laut, buah kering, cendawan, coklat, beberapa jenis bahan makanan, buah-buahan) tidak termasuk dalam diet.
  2. Ubat. Ia bermula dari saat diagnosis dibuat hingga akhir hayat pesakit. Kesinambungan dan kualiti rawatan ubat adalah kunci untuk meningkatkan kelangsungan hidup pesakit. Cuprenil (chelator tembaga) adalah ubat utama dalam rawatan penyakit Wilson. Apabila dos curenil meningkat, tembaga dikeluarkan dalam air kencing. Terdapat dos dan kekhususan tertentu dalam pengambilan ubat tersebut, yang ditentukan berdasarkan analisis keadaan pesakit dan perjalanan penyakitnya..
  3. Rawatan pembedahan (pintasan intrarenal transjugular).

Prognosis untuk penyakit Wilson

Prognosis bergantung pada rawatan tepat pada masanya. Penyakit yang dikesan tepat pada masanya dan rawatannya yang mencukupi boleh menyebabkan hilangnya gejala. Tetapi wanita dengan keadaan ini jarang menjadi ibu. Rawatan lewat atau tidak biasanya membawa maut. Kadang kala pesakit memerlukan pemindahan hati.

Pencegahan penyakit Wilson

Tidak ada cadangan yang tepat untuk pencegahan penyakit Wilson. Saudara-mara pesakit harus menjalani pemeriksaan genetik dan secara berkala berjumpa pakar neurologi.

Punca, gejala dan rawatan penyakit Wilson-Konovalov

Mana-mana ahli genetik moden mengetahui bahawa penyakit Wilson-Konovalov (degenerasi hepatolentikular) adalah kerosakan teruk pada sistem saraf pusat, serta organ dalaman. Nama kedua adalah distrofi hepatoserebral (HCD). Ia boleh diwarisi. Masalahnya adalah bahawa tubuh benar-benar meracuni tembaga berlebihan. Tugas utama rawatan adalah membuang tembaga. Sekiranya ini tidak dilakukan, pesakit akan mati..

Penyakit Konovalov diwarisi. Sekiranya ibu bapa adalah pembawa, ada kemungkinan anak itu akan jatuh sakit (25%). Dalam kes ini, pembawa boleh menjadi sihat sepenuhnya. Para saintis mendapati bahawa untuk jatuh sakit, anda memerlukan dua gen mutan. Ini bermaksud kedua ibu bapa mesti menjadi penutur asli. Ini jarang berlaku. Sekiranya seorang anak mewarisi gen mutan hanya dari satu ibu bapa, dia tidak akan jatuh sakit, tetapi akan menjadi pembawa (dalam kes ini, heterozigot).

Gen yang bertanggungjawab untuk mutasi ini baru sahaja ditemui. Para saintis telah mengkaji dengan baik bagaimana sindrom Wilson-Konovalov berkembang. Sebabnya terletak pada kenyataan bahawa pertukaran tembaga dan protein yang mengandunginya terganggu. Ini menghasilkan tembaga yang terlalu "bebas". Ia disimpan di otak, hati, kornea mata. Degenerasi tisu secara beransur-ansur berlaku, sistem endokrin, otak menderita, sindrom Fanconi dapat berkembang (sistem genitouriner menderita).

Untuk mengesan penyakit, analisis dilakukan untuk pelanggaran metabolisme tembaga. Kini anda dapat mendiagnosis kehadiran gen "patah" melalui ujian DNA (cari gen resesif autosom).

Semua luka sangat serius dan akhirnya mengakibatkan kegagalan organ. Sangat mustahak untuk melakukan langkah-langkah diagnostik pada tahap awal perkembangan penyakit, sementara organ tidak diracun.

Kerana tembaga terkumpul di kornea, cincin Kaiser-Fleischer yang disebut terbentuk. Ia dapat dikenali secara visual dengan warna coklat kehijauan..

Kira-kira 15% daripada semua masalah hati di kalangan kanak-kanak dikaitkan dengan penyakit Wilson-Konovalov.

Sedikit sejarah

Ini adalah penyakit yang sangat kuno. Para saintis menganalisis gambar firaun Mesir Tutankhamun yang terkenal dan menyimpulkan bahawa dia boleh mengalami degenerasi hepatolentikular.

Nama penyakit ini dikaitkan dengan nama Wilson, pakar neurologi Inggeris. Kembali pada tahun 1912, ia menjelaskan secara terperinci perubahan degeneratif khas di otak semasa perkembangan sirosis. Ini adalah bagaimana penyakit baru dijelaskan - degenerasi lentikular progresif..

Ini didahului oleh penerangan mengenai pseudosclerosis oleh K. Westphal dan A. Strumpell. Pesakit dengan masalah hati mengalami demensia.

Patologi ini dikaji oleh Ahli Akademik N.V. Konovalov. Salah satu monografnya mengenai topik ini menerima Hadiah Lenin pada tahun 1964. Kemudian patologi dikaji secara menyeluruh di Institut Neurologi (jabatan neurogenetik). Selama lebih dari 40 tahun berturut-turut, para saintis telah melihat keluarga di mana penyakit serius ini muncul..

Pengalaman menunjukkan bahawa perkara utama adalah mendiagnosis penyakit pada peringkat awal perkembangan. Lebih baik jika rawatan dimulakan sebelum gejala muncul (tahap pra-simptomatik). Penting untuk mengelakkan kerosakan pada otak dan organ dalaman yang kritikal.

Sekiranya ternyata ada anak yang sakit, anda perlu segera memeriksa setiap orang yang bersentuhan dengannya. Sindrom ini menampakkan diri lebih kerap pada masa kanak-kanak atau remaja. Tetapi kadang-kadang ia dapat menjadikan dirinya terasa dalam kematangan. Manifestasi pertama selepas 50 tahun sangat jarang berlaku.

Pengelasan

Dalam klasifikasi moden, tiga bentuk penyakit dibezakan (mengikut gejala klinikal):

  1. Prevalensi lesi CNS.
  2. Bentuk bercampur.
  3. Selalunya kerosakan hati.

Data statistik

Lebih banyak kes telah didiagnosis baru-baru ini. 0.56% populasi dunia adalah pembawa gen yang diubah secara patologi.

Di wilayah-wilayah di mana perkahwinan antara saudara terdekat dilakukan, kejadian penyakit ini lebih tinggi. Kejadian itu tidak bergantung pada jantina. Tetapi pada kanak-kanak dan orang muda, ia didiagnosis lebih kerap. Gejala mungkin muncul pada usia 19-20. Gejala mungkin tidak ada sepenuhnya sehingga lima tahun.

Sekiranya patologi tidak dirawat, kadar kematian adalah 100%. Pesakit seperti ini jarang hidup sehingga 30 tahun. Penyebab kematian adalah komplikasi hemoragik, hepatik, kegagalan buah pinggang.

Mengapa badan kita memerlukan tembaga?

Tembaga adalah unsur surih yang penting bagi tubuh kita. Ia terdiri daripada banyak enzim. Tembaga yang berlebihan beracun. Kerosakan membran sel diperhatikan, DNA nuklear terganggu, lisos hancur.

Oleh kerana mutasi gen kromosom ke-13 (sekarang terdapat sekitar 200 mutasi), perkumuhan tembaga terganggu. Ia terkumpul terlebih dahulu di hati, dan kemudian di tisu lain. Ginjal, jantung, sistem saraf pusat, otak, tulang, sendi terjejas. Kerosakan pada organ yang disenaraikan diperhatikan. Fungsi mereka secara beransur-ansur terganggu.

Patogenesis penyakit Wilson-Konovalov

Peranan utama dalam patogenesis dimainkan oleh ketidakseimbangan antara pengambilan dan perkumuhan tembaga. Perkumuhan tembaga dengan bantuan hempedu berkurang beberapa kali. Kerana ini, ia terkumpul dalam hepatosit..

Perkumuhan tembaga terganggu kerana kekurangan atau ketiadaan protein dalam badan yang mengangkutnya. Ia juga diaktifkan oleh gen yang terganggu. Dalam tubuh yang sihat, protein ini (protein AT -ase jenis P) mengangkut tembaga ke alat Golgi yang disebut. Lisosom kemudian melepaskannya ke hempedu.

Penggabungan tembaga toksik ke dalam ceruloplasmin juga terganggu. Hati terlibat dalam sintesisnya. Oleh kerana itu, pesakit dengan penyakit Wilson-Konovalov dalam plasma mempunyai tahap ceruloplasmin yang sangat rendah. Ia juga merupakan tanda penyakit..

Tembaga dikumpulkan dalam jumlah besar di semua organ. Oleh kerana pengumpulan bermula dengan hati, semua gejala pada mulanya dikaitkan dengan organ ini. Gejala pertama muncul pada usia 8-12 tahun.

Gejala

Dalam penyakit Wilson-Konovalov, gejala terutama berkaitan dengan kerosakan hati (sirosis, kegagalan hati), gangguan mental, sistem saraf pusat, manifestasi gabungan. Fakta bahawa penyakit Wilson bermula tidak jelas dari gejala. Hanya setelah mencapai usia lima tahun, kanak-kanak itu dapat menunjukkan tanda-tanda pertama daripadanya.

Gejalanya adalah penyakit kuning, sakit di bahagian kanan. Lama kelamaan, gangguan pencernaan berlaku.

Gejala penyakit Wilson yang tidak dapat dipertikaikan adalah cincin berwarna coklat kuning yang terletak di kornea (cincin Kaiser-Fleischer). Ini disertai oleh gangguan hati, ginjal, neurologi, dll..

Diagnostik

Sekiranya penyakit Wilson Konovalov berkembang, diagnosis awal sangat diinginkan. Adalah mungkin untuk mengenal pasti patologi menggunakan genetik molekul, pemeriksaan biokimia. Diadakan:

  • Penyelidikan fisiologi.
  • Analisis. Dengan biokimia dalam darah, anda dapat mengetahui tahap ceruloplasmin yang rendah, peningkatan kadar tembaga dalam air kencing).
  • Kaedah pengimejan (MRI, CT, ultrasound). Mereka membantu mengenal pasti spleno, hepatomegali, degenerasi ganglia basal (otak).
  • Tembaga yang meningkat mungkin terdapat pada biopsi hati.
  • Ujian genetik.

Anda boleh mengesyaki penyakit Wilson-Konovalov dengan tanda-tanda berikut:

  1. penyakit kuning dipindahkan;
  2. pendarahan kerap muncul dari hidung;
  3. terdapat banyak lebam;
  4. terdapat pendarahan gusi;
  5. "bintang" vaskular muncul di dada, belakang;
  6. di bawah ketiak, "jalur" muncul di paha. Mereka secara berkala bertukar dari putih menjadi sianotik kemerahan;
  7. kanak-kanak perempuan mengalami senggugut atau amenorea;
  8. lelaki muda mempunyai puting kasar (ginekomastia);
  9. dagu, hidung bertambah, bibir menebal (acromegaly);
  10. kecerdasan menurun;
  11. mood sering berubah;
  12. sukar untuk belajar bahan baru, kerana anak itu ketinggalan di sekolah.

Cara merawat

Semakin awal Wilson-Konovalov bermula, semakin sukar (dengan syarat tidak ada rawatan). Kini terdapat kaedah terapi yang berkesan. Rawatan penyakit Wilson-Konovalov yang betul akan membantu mengurangkan gejala sebanyak mungkin dan bahkan menghilangkannya sepenuhnya..

Sekiranya rawatan membawa kesan yang diinginkan, pesakit dapat mengurus diri sendiri, berjaya belajar, bekerja, dan memulakan keluarga. Seorang wanita bahkan dapat melahirkan dan melahirkan di bawah pengawasan doktor. Pesakit seperti itu perlu dipantau secara berkala..

Walaupun dengan permulaan kehamilan, chelator tembaga tidak boleh ditinggalkan. Doktor hanya perlu mengurangkan dosnya. Sekiranya pembedahan caesar diperlukan, dos D-penicillamine harian dikurangkan menjadi 250 mg.

Nota

Perubatan tradisional tidak berdaya dalam memerangi sindrom Wilson. Sekiranya anda ditawarkan ubat rakyat yang "berkesan", jangan percaya! Kehilangan masa untuk rawatan diri yang tidak berguna boleh membahayakan nyawa pesakit! Gangguan ini hanya dapat diatasi dengan ubat-ubatan moden. Adalah penting bahawa skema ini dipilih oleh doktor yang berpengalaman..

Memerlukan diet yang ketat (Jadual 5a). Tujuannya adalah untuk memelihara fungsi hati. Elakkan makanan yang tinggi tembaga (kekacang, kacang, kopi, coklat, dll.).

Rawatan utama adalah dengan kerap mengambil ubat-ubatan yang dapat menghilangkan tembaga. Ini, pertama sekali, D-penisilinamin. Rakan tempatannya tidak sesuai. Ia sangat beracun. Oleh kerana anda perlu mengambil ubat sepanjang hayat anda, dari masa ke masa, kesan sampingan muncul (anemia, dermatitis, dll.). Rawatan alternatif dengan garam zink kini ditawarkan. Anda juga boleh menggabungkan ubat.

Ubat semacam itu diresepkan mengikut skema khas. Dos secara beransur-ansur meningkat. Rawatan akan sepanjang hayat.

Di luar negara, untuk memerangi patologi ini, mereka mula melakukan transplantasi hati. Ia digunakan untuk penyakit yang teruk, jika kaedah konservatif tidak berdaya. Selepas itu, anda tidak perlu lagi mengambil ubat.

Rawatan hepatoprotektif juga sangat penting. Tugasnya adalah untuk memelihara fungsi hati sebanyak mungkin. Pemeliharaan fungsi otak memerlukan pengawasan oleh pakar neurologi.

Sekiranya kaedah rawatan dipilih dengan betul, pemulihan sepenuhnya (80% daripada semua kes) atau peningkatan yang ketara adalah mungkin. Tetapi kesan positif seperti ini dapat dilihat hanya jika penyakit ini dikesan pada peringkat awal. Pada masa yang sama, keracunan bencana organ dan tisu dengan tembaga beracun belum berlaku, gejala neurologi yang menyakitkan belum muncul.

Ramalan

Sekiranya pesakit telah menjalani rawatan sepenuhnya, prognosisnya sangat optimis. Dia dapat mengekalkan kualiti hidup yang tinggi selama bertahun-tahun, pekerjaan, dll. Prospek yang buruk hanya pada pesakit yang mengalami kegagalan hepatik akut, sirosis, hemolisis.

Adakah pencegahan boleh dilakukan

Doktor menekankan bahawa pencegahan primer adalah mungkin dalam kes penyakit Wilson. Ini terdiri dari fakta bahawa ujian dilakukan pada tahap embrio, ketika anak berada dalam kandungan. Tahap perkembangan genetik moden memungkinkan untuk mengesan penyakit yang sudah ada dalam tempoh ini..

Pencegahan sekunder juga mungkin. Ini bergantung pada kenyataan bahawa rawatan ditetapkan sebelum gejala pertama muncul. Terapi ini sesuai jika diagnosisnya tepat. Penting juga untuk memeriksa semua ahli keluarga..

Pesakit perlu diperiksa dengan teliti, untuk menganalisis urin mengenai kehadiran dan tahap tembaga di dalamnya. Sekiranya terdapat pesakit seperti itu dalam keluarga, anak-anak mereka perlu diperiksa semula selama 5-10 tahun (bermula dari usia enam tahun).

Sekiranya pesakit didiagnosis dengan ini dan mendapat rawatan yang sistematik, dia harus sentiasa dipantau oleh ahli gastroenterologi. Dia dengan hati-hati memantau perubahan keadaan pesakit, tindak balas badan terhadap ubat-ubatan.

Pengeluaran

Cadangan ahli genetik tidak jelas - jika keluarga mempunyai anak dengan sindrom Wilson-Konovalov, semua kanak-kanak harus diperiksa dengan teliti. Sangat mustahak untuk mengesan patologi pada peringkat awal, tanpa gejala. Maka dapat dikawal dengan jayanya..

Penyakit Wilson-Konovalov

Pada masa ini, di kalangan orang muda, pelbagai gangguan tingkah laku sering diperhatikan. Ada yang mengalami hiperaktif, yang lain mengalami gangguan perhatian, yang lain mengalami hiperseksual atau ketidakstabilan emosi, dan yang lain mempunyai ketidakkritisan. Ibu bapa orang muda, dan selepas mereka - dan doktor sering menjelaskan pelanggaran tersebut dalam tingkah laku oleh "usia peralihan", yang secara saintifik disebut masa pubertas. Tempoh ini biasanya berlaku pada kanak-kanak perempuan berusia 12 hingga 16 tahun, dan pada orang muda berusia 13 hingga 17 tahun.

Sekiranya masa berlalu, tempoh akil baligh pada kanak-kanak perempuan dan lelaki berakhir, dan tanda-tanda "penyakit usia peralihan" tetap ada, atau, sebaliknya, semakin meningkat, ini adalah salah satu gejala penyakit lain yang lebih serius. Sebagai peraturan, penyakit ini menyebabkan penurunan prestasi akademik di sekolah dan kemudian di universiti, terutama pada tahun-tahun pertama, dan setiap hari menjadi lebih sukar bagi ibu bapa untuk menjalin hubungan dengan "anak" mereka yang sudah dewasa. Pada masa yang sama, orang muda dan gadis sering menggunakan bahasa kasar dan kasar kepada orang tua mereka, sering berkomunikasi dengan suara yang tinggi, kadang-kadang menjerit, dan keadaannya boleh menjadi rumit oleh remaja yang meninggalkan rumah.

Sekiranya pada masa yang sama ucapan orang muda sering menjadi tidak jelas, terdapat gangguan koordinasi pergerakan, gegaran badan yang tidak khas, dystonia, yang ditunjukkan dalam bentuk pergerakan anggota badan yang pelik, gejala seperti itu sudah menunjukkan perlunya rayuan awal kepada ahli saraf.

Penyakit ini pertama kali didiagnosis pada awal abad kedua puluh; di dunia Barat, gejalanya mula-mula dijelaskan oleh saintis dan penyelidik A.K. Wilson, dan dalam perubatan domestik N.A.Konovalov terlibat dalam penyelidikan penyakit neurologi yang tidak biasa, dengan namanya penyakit tersebut dinamakan. Gen patologi yang muncul di tubuh pesakit dan memprovokasi penyakit Wilson-Konovalov ditemui baru-baru ini, hanya pada tahun 1993.

Penyakit ini, yang dikaji oleh Wilson dan Konovalov, dikaitkan dengan mutasi yang sering menyebabkan penurunan kepekatan cerruloplasmin protein dalam darah, yang bertanggung jawab membawa tembaga. Ini menyebabkan bekalan tembaga tidak mencukupi ke setiap sel badan, dan kepekatannya yang tidak sekata di satu atau bahagian badan yang lain. Sekiranya jumlah tembaga yang berlebihan terkumpul di dalam tubuh manusia, inti lentikular diencephalon dan hati akan terjejas..

Gejala sindrom Wilson-Konovalov

Manifestasi penyakit Wilson-Konovalov dapat dua kali ganda, debut dalam setiap dua bentuk sangat berbeza. Sekiranya patologi mempengaruhi hati, pesakit kemudiannya akan mengalami sirosis, dan dengan bentuk neurologi sindrom Wilson-Konovalov, korteks serebrum dan serebrum, ganglia basal terjejas. Bentuk neurologi penyakit Wilson-Konovalov dicirikan oleh manifestasi gegaran dan meringis, pergerakan koreiform anggota badan, permulaan ataksia, beberapa pesakit sering mengalami sawan epilepsi..

Varian penyakit Wilson-Konovalov, di mana hati terjejas, biasanya mulai berkembang pada remaja hanya dari usia sebelas tahun. Bentuk neurologi biasanya muncul setelah usia sembilan belas tahun, ketika masa pubertas sudah berakhir, tetapi pada beberapa pesakit, penyakit Wilson-Konovalov berkembang bukan pada usia muda, tetapi pada usia persaraan atau pra-persaraan.

Pada masa yang sama, gangguan neurologi dan hepatik menampakkan diri dengan frekuensi yang sama, dan sekiranya tiada rawatan perubatan moden, kedua-dua bentuk patologi berkembang pesat pada pesakit. Sebagai peraturan, untuk peringkat awal penyakit Wilson-Konovalov, hanya gangguan mental yang menjadi ciri, tetapi bahkan rawatan jangka panjang oleh psikiatri ternyata tidak berkesan dan tidak berkesan. Selalunya, permulaan penyakit ini dicirikan oleh gejala sindrom Wilson-Konovalov seperti demam dan kerosakan sendi, berlakunya anemia hemolitik.

Lebihan tembaga dalam badan, ciri sindrom Wilson-Konovalov, menyebabkan penyakit bersamaan seperti diabetes mellitus dan sirosis hati, aneurisma - perubahan patologi pada saluran darah, sindrom Fanconi, manifestasi yang menyerupai riket, sementara aterosklerosis berkembang dengan kecepatan yang dipercepat.

Diagnostik sindrom Wilson-Konovalov

Untuk mengenal pasti sindrom Wilson-Konovalov, anda perlu melakukan ujian darah terperinci untuk memeriksa tahap tembaga, ceruloplasmin, dan zink di dalam badan. Tetapi untuk diagnosis berkualiti tinggi, ujian darah tidak mencukupi, kerana selalunya semua tembaga yang terkumpul di dalam badan tidak terkumpul di dalam darah, tetapi jauh di dalam tisu, dan di dalam darah, jumlahnya, sebaliknya, jauh lebih rendah daripada biasa. Pada pesakit yang menderita bentuk hati sindrom Wilson-Konovalov, enzim hepatik yang disebut sering dirembeskan, jika pada masa itu sudah ada pelanggaran pada buah pinggang. Gejala sindrom Wilson-Konovalov juga ditunjukkan oleh gangguan visual, penampilan cincin kornea, kehadirannya hanya dapat dikesan oleh pakar oftalmologi, menunjukkan kelebihan tembaga di dalam badan.

Rawatan sindrom Wilson-Konovalov

Untuk rawatan sindrom Wilson-Konovalov, D-penicillamine, juga dikenali sebagai cuprenil, kini digunakan secara aktif. Keberkesanan rawatan hanya mungkin dilakukan dengan terapi yang bertujuan untuk mengurangkan tembaga dalam badan, yang dimulai pada tahap awal perkembangan sindrom Wilson-Konovalov, dengan bentuk lanjut, penyakit ini tidak dapat dirawat sepenuhnya.

Untuk mencegah perkembangannya lebih lanjut, pemantauan berkala diperlukan untuk menentukan kandungan zink, tembaga dan ceruloplasmin dalam badan dengan betul. Diagnosis berkala sindrom Wilson-Konovalov diperlukan, pemeriksaan oleh doktor harus disertakan dengan pengambilan sampel darah tepat pada masanya untuk analisis biokimia dan umum, pesakit memerlukan pemantauan berterusan oleh ahli terapi dan ahli neuropatologi.

Sebilangan besar pesakit yang menderita sindrom mendapat rawatan biasa untuk sindrom Wilson-Konovalov dengan ubat D-penicillamine, ia membantu merasa hampir normal, menjalani kehidupan yang penuh, bahkan bekerja. Tetapi pengambilan ubat ini pada beberapa pesakit disertai dengan kesan sampingan seperti sindrom lupus (lupus erythematosus sistemik), manifestasi mual, sindrom nefrotik, pemphigus.

Penyakit Wilson-Konovalov pada kanak-kanak

RCHD (Pusat Republikan untuk Pembangunan Penjagaan Kesihatan Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol Klinikal MH RK - 2017

maklumat am

Penerangan Ringkas

Diluluskan oleh Suruhanjaya Bersama untuk Mutu Perkhidmatan Perubatan
Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan
bertarikh 28 November 2017
Protokol No. 33

Penyakit Wilson-Konovalov (sinonim degenerasi hepatolentikular, distrofi hepatoserebral) adalah penyakit keturunan progresif yang teruk yang disebarkan secara resesif autosomal, yang didasarkan pada gangguan perkumuhan tembaga dari badan, yang menyebabkan pengumpulan unsur jejak ini secara berlebihan dalam tisu bekas dan yang berkaitan seluruh hati) dan otak (terutamanya inti subkortikal).
NB! Penyebab BVK adalah mutasi pada gen ATP7B, yang terletak pada kromosom 13 pada lokus 13q14.3 dan mengkod ATPase jenis-P yang mengangkut tembaga - ATP7B.

Kod ICD-10:

ICD-10
KodnyaNama
E83.0Gangguan metabolisme tembaga (penyakit Wilson-Konovalov)

Tarikh pembangunan / semakan protokol: 2017.

Singkatan yang digunakan dalam protokol:

anti-lcantibodi terhadap antigen sitosolik hati
anti-LKMantibodi terhadap mikrosom hati dan buah pinggang
anti-LPantibodi terhadap protein hati dan pankreas
anti-SLAantibodi untuk antigen hepatik larut
BVKPenyakit Wilson-Konovalov
Bhakkimia darah
GGTPTranspeptidase Gamma Glutamyl
GLDdegenerasi hepatolentikular
Imbasan CTImbasan CT
MRIpengimejan resonans magnetik
UACanalisis darah umum
OAManalisis air kencing umum
ESRkadar pemendapan eritrosit
CRBProtein C-reaktif
Ultrasoundprosedur ultrasound
ALFFosfatase alkali
ECGelektrokardiogram
ENMGelektroneuromiografi
ERCPKolangiopancreatografi retrograde endoskopi
EEGelektroensefalografi
ANAantibodi antinuklear
IgGimunoglobulin G
ANCAantibodi terhadap sitoplasma neutrofil
AMAantibodi antimitochondrial

Pengguna Protokol: Pengamal Am, Pediatrik, Ahli Gastroenterologi Pediatrik, Neurologi Pediatrik.

Kategori pesakit: kanak-kanak.

Skala tahap bukti:

AMeta-analisis berkualiti tinggi, tinjauan sistematik terhadap RCT, atau RCT besar dengan kemungkinan bias yang sangat rendah (++) yang dapat digeneralisasikan kepada penduduk yang berkenaan.
BKajian sistematik berkualiti tinggi (++) kajian kohort atau kawalan kes atau kajian kohort atau kes kawalan berkualiti tinggi (++) dengan risiko bias atau RCT yang sangat rendah dengan risiko bias (+) rendah yang dapat digeneralisasikan kepada populasi yang berkenaan.
CKajian kohort atau kawalan kes atau percubaan terkawal tanpa pengacakan dengan risiko bias rendah (+), hasilnya dapat digeneralisasikan kepada populasi yang berkaitan, atau RCT dengan risiko bias yang sangat rendah atau rendah (++ atau +), hasilnya tidak dapat terus diperluas ke populasi yang berkaitan.
DHuraian siri kes atau penyelidikan atau pendapat pakar yang tidak terkawal.
GPPAmalan Klinikal Terbaik.

- Buku rujukan perubatan profesional. Piawaian rawatan

- Komunikasi dengan pesakit: soalan, maklum balas, membuat janji temu

Muat turun aplikasi untuk ANDROID / untuk iOS

- Panduan perubatan profesional

- Komunikasi dengan pesakit: soalan, maklum balas, membuat janji temu

Muat turun aplikasi untuk ANDROID / untuk iOS

Pengelasan

Gambaran klinikal degenerasi hepatolentikular dicirikan oleh polimorfisme yang besar berkaitan dengan manifestasi neurologi dan somatik. Polimorfisme ini tercermin dalam pelbagai klasifikasi penyakit.

Bentuk penyakit Wilson [3]:
· Bentuk tanpa gejala;
· Bentuk hepatik;
· Bentuk serebrum;
Bentuk bercampur.

Bergantung pada penglibatan hati dan sistem saraf pusat dalam proses patologi dan sifat gejala extrapyramidal, 5 bentuk distrofi hepatoserebral dikenali [11]:
· Bentuk perut (perut) - menjelma pada usia 5 hingga 17 tahun dan dicirikan oleh pelbagai varian kerosakan hati, sering menjalani kursus "berlari" yang ganas, yang menyebabkan kematian sebelum bermulanya gejala dari sistem saraf. Tempohnya adalah dari beberapa bulan hingga 3-5 tahun..
· Rigid-arrhythmogyperkinetic, atau bentuk awal dicirikan oleh jalan cepat; juga bermula pada zaman kanak-kanak. Gambaran klinikal didominasi oleh kekakuan otot, yang menyebabkan kontraktur, kemiskinan dan kelambatan pergerakan, pergerakan kekerasan koreoatetoid atau kilasan. Disartria dan disfagia, ketawa dan tangisan kejang, gangguan afektif, dan penurunan kecerdasan yang sederhana adalah ciri. Penyakit ini berlangsung 2-3 tahun, berakhir dengan maut.
Bentuk gemetar-kaku lebih biasa daripada yang lain; bermula pada masa remaja, berjalan lebih perlahan, kadang-kadang dengan kemerosotan dan kemerosotan mendadak, disertai dengan demam kelas rendah; dicirikan oleh perkembangan ketegaran dan gegaran yang teruk secara serentak, gegaran sangat berirama (2-8 gegaran sesaat), meningkat dengan ketara dengan ketegangan, pergerakan dan kegembiraan otot statik, hilang pada waktu rehat dan dalam tidur. Kadang-kadang pergerakan ganas koreoform athetoid dijumpai; disfagia dan disarthria juga diperhatikan. Purata jangka hayat adalah sekitar enam tahun.
Bentuk gemetar bermula pada usia 20-30 tahun, berjalan agak perlahan (10-15 tahun ke atas); gegaran berlaku dengan mendadak, kekakuan muncul hanya pada akhir penyakit, dan kadang-kadang hipotonia otot diperhatikan; amimia, pertuturan monoton yang perlahan, perubahan mental yang teruk, ledakan afektif yang kerap diperhatikan. Kejang epileptiform berlaku.
Bentuk kortikal extrapyramidal kurang biasa daripada bentuk lain. Pelanggaran khas dari distrofi hepatoserebral semakin rumit oleh paresis piramid apoplectiform, kejang epileptiform dan demensia yang teruk (pelembutan yang luas terdapat di korteks serebrum). Berlanjutan 6-8 tahun, berakhir dengan maut.

Diagnostik

KAEDAH, PENDEKATAN DAN PROSEDUR DIAGNOSIS [1-6,10,19,20]: kanak-kanak berumur 2 hingga 18 tahun dengan peningkatan aminotransferase serum yang tidak dapat dijelaskan, manifestasi kegagalan hati fulminan, hepatitis kronik, sirosis hati, gangguan neurologi harus diperiksa untuk BV etiologi yang tidak diketahui, anemia hemolitik negatif Coombs, memperburuk sejarah keluarga BV. Diagnosis BV didasarkan pada gabungan gejala klinikal, penemuan makmal dan ujian genetik molekul.

Kriteria diagnostik [1-4]

Aduan:
· Sakit perut dari pelbagai tempat;
· Perubahan warna kulit;
· Mimisan;
• gegaran dan pergerakan sukarela;
Air liur, disarthria, gangguan menelan;
Sakit kepala seperti migrain;
Insomnia;
· Kemurungan;
• tingkah laku neurotik;
· Perubahan keperibadian;
Psikosis.

Anamnesis: Manifestasi utama BV boleh berlaku dalam bentuk hepatitis fulminan akut, yang dimanifestasikan oleh koagulopati, ensefalopati, anemia hemolitik negatif Coombs, sel hati dan kegagalan buah pinggang, dengan pengesanan kelebihan tembaga yang signifikan dalam serum darah dan air kencing.
NB! Perhatikan usia permulaan manifestasi penyakit pada pesakit: sehingga usia 5 tahun, manifestasi penyakit Wilson-Konovalov biasanya tidak ada. Penyakit ini menampakkan diri pada usia 8-16 tahun (walaupun hampir sejak lahir terdapat peningkatan aktiviti aminotransferase hepatik). Adalah perlu untuk menjelaskan kehadiran penyakit hati dan gangguan neuropsikiatri pada saudara terdekat pesakit (steatosis, hepatitis, sirosis hati, kegagalan hati).
NB! Gejala pertama penyakit bermula dengan gejala kerosakan hati (dalam 42% kes). Pada kira-kira 25% pesakit, penyakit ini bermula secara akut, dengan perkembangan penyakit kuning, sindrom asthenik, anoreksia, dan demam. Penyakit Wilson-Konovalov secara klinikal dapat berlanjutan sebagai hepatitis autoimun, dengan peningkatan tahap imunoglobulin serum dan autoantibodi tidak spesifik, dan oleh itu perlu untuk mengecualikan penyakit ini pada pesakit dengan hepatitis autoimun. Gejala neurologi dan mental diperhatikan pada 10% pesakit. Pada 15% pesakit, penyakit Wilson-Konovalov menampakkan diri sebagai sindrom hematologi (terutamanya anemia hemolitik). Cincin Kaiser-Fleischer tidak dikesan pada kanak-kanak di bawah umur 5 tahun.

Tanda-tanda klinikal penyakit ditunjukkan dalam Jadual 1..
Jadual 1 - Tanda-tanda klinikal penyakit Wilson.

Manifestasi penyakit Wilson-KonovalovGejala
Kerosakan hatiHepatomegali tanpa gejala
Splenomegali terpencil
Steatohepatitis
Hepatitis akut (fulminant)
Hepatitis autoimun
Sirosis hati
Kerosakan CNSGangguan pergerakan (gegaran, pergerakan sukarela)
Drooling, dysarthria
Dystonia kaku
Sindrom Pseudobulbar
Dystonia vegetovaskular
Sakit kepala migrain
Insomnia
Serangan distonik
Psikiatri
simptom
Kemurungan
Tingkah laku neurotik
Keperibadian berubah
Psikosis
Sistem lainOftalmologi: Cincin Kaiser-Fleischer, katarak "tembaga"
Anemia hemolitik
Patologi buah pinggang: aminoaciduria, nefrolithiasis
Patologi rangka: osteoporosis awal, artritis
Kerosakan jantung: kardiomiopati, gangguan irama
Pankreatitis, penyakit batu empedu
Hypoparathyroidism, gigantism

Pemeriksaan fizikal [1-5]:
adalah perlu untuk menilai kehadiran:
· Warna kulit Swarthy ("tembaga");
Jaundis sclera;
· Hepatomegali kecil atau sederhana;
Splenomegali;
· Gangguan neurologi dan gangguan mental dalam bentuk pergerakan sukarela pada otot batang tubuh dan anggota badan;
· Sakit kepala seperti migrain;
• kekejangan pada otot;
· Keupayaan emosi;
Keagresifan.

Penyelidikan makmal [1-6]:
Kiraan darah lengkap: leukopenia, anemia normokromik, trombositopenia, retikulositosis, ESR dipercepat.
Urinalisis umum: dengan kerosakan buah pinggang, mikrohematuria, proteinuria kecil, hiperkalsiuria dapat dikesan.
Perkumuhan air kencing setiap hari: hiperkureniluria, tanda-tanda tubulopati yang berkembang dengan tanda-tanda: glukosuria, aminoakiduria, fosfaturia, uraturia, proteinuria.
· Ujian darah biokimia: penurunan ceruloplasmin dan tembaga total, peningkatan kadar tembaga bebas (jadual 1), aminotransferases (1.5-50 kali); bilirubin meningkat lebih dari 2 kali, terutamanya disebabkan oleh pecahan langsung; tahap fosfatase alkali biasanya meningkat; aktiviti transpeptidase gamma glutamil (GGTP) boleh meningkat; hipoalbuminemia.
Coagulogram: penurunan indeks prothrombin, hipofibrinogenemia, penurunan masa trombin.
· Ujian penisilin: perlu untuk memeriksa air kencing yang dikumpulkan sebaik sahaja mengambil 500 mg penisilin dan selepas 12 jam. Pada pesakit dengan penyakit Wilson-Konovalov, perkumuhan tembaga setiap hari akan meningkat kepada lebih dari 1500 μg / dl / hari (normal

IndeksBiasaGLD
Ceruloplasmin, mg / dl17-40
Jumlah tembaga dalam serum darah, μmol / l12–32
Tembaga bebas dalam serum darah, μg / dL5-12> 50
Perkumuhan tembaga kencing setiap hari, μg / hari> 100-1000
Perkumuhan tembaga kencing setiap hari dalam sampel
dengan D-penisilinamin, μg / hari

600-800

1000-3000
Kandungan tembaga kuantitatif
di hati, μg / g

15–55

> 250

Penyelidikan instrumental [1-6]:
· Ultrasound hati dan limpa: membolehkan anda mengesan peningkatan hati dan lebih jarang limpa, tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati [5].
ECG - sekiranya berlaku kerosakan jantung, tanda-tanda hipertrofi kiri atau kedua ventrikel, kemurungan segmen ST, penyongsangan gelombang T, pelbagai jenis gangguan irama dapat dikesan.
EchoCG - semasa kajian ini, kardiomiopati, hidroperikardium dapat dikesan.
Electroencephalography - dilakukan pada pesakit dengan gangguan teruk sistem saraf pusat dengan sawan epilepsi, aktiviti epilepsi direkodkan.
Esophagogastroduodenoscopy: untuk kehadiran vena varikos esofagus dan perut.
· MRI otak: lebih bermaklumat dalam diagnosis daripada CT otak. Fokus dua sisi dengan ketumpatan rendah berdiameter 3-15 mm adalah ciri di kawasan ganglia basal (nukleus caudate, shell dan pallidum), di thalamus, di kawasan inti gigi dan korteks cerebellar - gejala "wajah panda gergasi" [19]. Semasa prosesnya berjalan, tanda-tanda proses atrofi otak yang tersebar dengan pengembangan ruang subarachnoid yang seragam dan sistem ventrikel terungkap [20]. Perubahan pada isyarat MR dari struktur otak mungkin tidak ada pada 7-17% kanak-kanak dengan bentuk penyakit Wilson yang bercampur dengan adanya gejala neurologi dalam bentuk gegaran, disarthria dan perubahan nada otot dalam jenis extrapyramidal [1-10].
· Tusukan biopsi hati: 1. untuk pemeriksaan morfologi biopsi hati, di mana perubahan distrofi pada sel, nekrosis, penyusupan inflamasi lemah dan fibrosis dengan keparahan yang berbeza-beza dikesan; 2. Penentuan kepekatan tembaga dalam sediaan hati - dengan DHF, tembaga berada pada tahap 1.000 μg per 1 g bahan kering hati. Pada peringkat praklinikal, tahap tembaga hati tidak selalu melebihi 250 μg / g, dalam pembawa heterozigot dapat berada dalam julat 150-200 μg / g. Tahap tembaga hepatik normal tidak termasuk DHF, sementara tahap tinggi mengesahkan diagnosis dengan adanya data klinikal yang sesuai [1-7].
Pemeriksaan histologi biopsi hati: perubahan morfologi hati pada penyakit Wilson tidak bersifat patognomonik dan termasuk pada peringkat awal tanda-tanda penyakit penyusupan lemak hepatosit (titisan besar dan kecil), degenerasi glikogen nukleus dan nekrosis hepatoselular fokus, serta dominasi aktiviti inflamasi minimum dan rendah proses, sering digabungkan dengan perubahan fibrotik yang ketara. Mungkin terdapat perubahan dalam jenis hepatitis autoimun, kerosakan hati virus, alkohol dan ubat-ubatan. Apabila kerosakan pada parenkim berlangsung, fibrosis terbentuk dan, seterusnya, sirosis hati. Biasanya terdapat gambaran histologi sirosis nodular besar pada hati akibat penyakit Wilson, namun terdapat kes sirosis nodular kecil..

Petunjuk untuk berunding dengan pakar [1-4]:
· Perundingan dengan pakar oftalmologi - untuk mengenal pasti cincin Kaiser-Fleischer, juga untuk kehadiran katarak pada kanak-kanak, untuk mengecualikan penyakit penumpukan lain;
· Perundingan pakar neuropatologi - penilaian status neurologi, status neuropsik;
· Perundingan psikiatri - diagnostik keadaan psikiatri;
• perundingan psikoterapis - pembetulan masalah psikologi;
· Konsultasi dengan ahli gastroenterologi - pembetulan gangguan saluran gastrousus;
· Perundingan dengan ahli hematologi - sekiranya terdapat gejala anemia hemolitik, koagulopati;
· Perundingan ahli nefrologi - dengan adanya patologi dalam analisis air kencing;
· Perundingan pakar audiologi - penentuan ketajaman pendengaran;
· Konsultasi ahli fisioterapi - penentuan kaedah rawatan fisioterapeutik;
· Konsultasi dengan pakar bedah - berisiko mengalami pendarahan gastroesofagus, untuk mengenal pasti petunjuk untuk pemindahan hati pada anak-anak dengan tanda sirosis hati (LC), dekompensasi hepatoselular;
· Konsultasi dengan pakar penyakit berjangkit - dengan adanya hepatitis virus bersamaan;
Perundingan pakar otolaryngologi - sekiranya berlaku jangkitan saluran pernafasan atas.

Algoritma diagnostik:

Rajah 1- Algoritma untuk diagnosis penyakit Wilson [3]. KF - Cincin Kaiser-Fleischer; Cer - ceruloplasmin; 24-h Cu - perkumuhan tembaga kencing setiap hari.

Tiada ujian makmal (kecuali urutan lengkap gen ATP7B patologi) 100% sensitif dan tidak memberikan kekhususan 100%, jadual 3.

Jadual 3 - Ujian untuk diagnosis penyakit Wilson.

UjiPenemuan biasaHasil negatif palsuHasil positif palsu
Seruloplasmin serumPengurangan sebanyak 50% berbanding dengan normaTahap normal pada pesakit dengan keradangan hati yang teruk.
Overestimasi hasil dengan kaedah penyelidikan imunologi.
Kehamilan, mengambil estrogen.
Tahap rendah pada:
-penyelewengan;
-aceruloplasminemia;
-heterozigot
Perkumuhan tembaga kencing setiap hari> 0.64μmol / 24jamNorma:
-pengumpulan air kencing yang tidak betul;
-kanak-kanak tanpa penglibatan hati
Meningkat:
-nekrosis hepatoselular;
-kolestasis;
-pencemaran
Whey tembaga percuma> 1.6μmol / lNorma apabila tahap ceruloplasmin terlalu tinggi dengan kaedah imunologi
Tembaga hati> 4μmol / g bahan keringBergantung pada tempat mengambil bahan:
-penyakit hati aktif;
-nodul penjanaan semula
Sindrom kolestasis
Cincin Kaiser Fleischner (semasa menggunakan lampu celah)Kehadiran cincinTidak hadir:
-dalam 50% pesakit dengan bentuk hepatik;
-pada kebanyakan adik beradik tanpa gejala
Sirosis bilier primer

Diagnosis penyakit Wilson dibuat berdasarkan gabungan data klinikal, hasil makmal dan analisis genetik molekul (jadual 4).

Jadual 4 - Kriteria skor Leipzig untuk diagnosis penyakit Wilson [11]

Gejala dan tanda klinikal biasaUjian lain
Cincin Kaiser-Fleischner:
Hadir 2
Hilang 0
Tembaga hepatik (sekiranya tiada kolestasis)
> 5x had atas norma (> 4μM / g) 2
0.8-4 μM / g 1
Biasa (
Gejala neurologi atau perubahan khas pada MRI otak:
Parah 2
Purata 1
Hilang 0
Tembaga dalam air kencing (dengan ketiadaan hepatitis akut)
Norma 0
1-2x had atas norma 1
> Had atas 2x normal 2
Normal, tetapi kenaikan> 5x had atas normal selepas penisilinamine 2
Seruloplasmin serum
Norma (> 0.2 g / l) 0
0.1-0.2 g / l 1
Analisis mutasi
Kedua-dua kromosom 4
Pada satu kromosom 1
Tidak ada mutasi yang dikesan 0
Coombs anemia hemolitik negatif
Hadir 1
Hilang 0
Mentafsirkan hasilnya
4 dan banyak lagiDiagnosis ditetapkan
3Diagnosis mungkin, diperlukan kajian lebih lanjut
2 atau kurangDiagnosis tidak mungkin

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dan justifikasi kajian tambahan [11-20]

Jadual 5 - Diagnosis pembezaan penyakit Wilson-Konovalov.

DiagnosisRasional untuk diagnosis pembezaanTinjauanKriteria untuk mengecualikan diagnosis
Kolangitis sclerosing primerGejala klinikal dan makmal umum hepatitisKolangiografi ALF, GGTPb pANCA, ERCP, MR,
dalam kes yang sukar - biopsi hati
Tidak ada sindrom kolestasis, tidak ada perubahan pada saluran empedu pada kolangiogram
OVGGejala klinikal dan makmal umum hepatitisanti-HAV IgM, HbsAg, anti-HbcIgM, anti-HDV IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM, PCR (HCV RNA)Ketiadaan penanda hepatitis virus, hasil negatif ujian molekul
CHC, CHBGejala klinikal dan makmal umum hepatitisHbsAg, anti-HDV, anti-HCV, PCR (HCV RNA, HBV DNA, HDV RNA)Ketiadaan penanda hepatitis virus, hasil negatif ujian molekul
Steatohepatitis bukan alkoholGejala klinikal dan makmal umum hepatitisPemeriksaan fizikal, FPP, profil lipid, glukosa darah, insulin, HbA1c, ultrasound organ perut, biopsi hati dalam kes yang sukarKetiadaan tanda-tanda sindrom metabolik (termasuk obesiti, AH, ketahanan insulin, T2DM, dislipidemia), tanda-tanda stetosis hati pada ultrasound dan biopsi hati
Hemokromatosis dan gejala kelebihan zat besiGejala klinikal dan makmal umum hepatitisZat besi, feritin serum,
penyelidikan genetik,
dalam kes yang sukar, biopsi hati
Ketiadaan tanda klinikal dan makmal berlebihan besi, hasil negatif ujian genetik, ketiadaan siderosis hati
Kekurangan Alpha-1-antitrypsinGejala klinikal dan makmal umum hepatitisUjian serum alpha1-antitrypsinTahap alpha1-antitrypsin serum biasa,
Memulakan penyakit pada bulan-bulan pertama kehidupan
Kerosakan hati metabolik (Gaucher, Niemann-Pick dan penyakit penyimpanan ester kolesterol)Gejala klinikal dan makmal umum hepatitisKajian tahap enzim lisosom dalam leukosit darah atau fibroblasTahap normal enzim lisosom dalam leukosit darah (masing-masing, glukokerebrosidase,
sphingomyelinase dan lipase berasid)
Kerosakan ubat pada hatiGejala klinikal dan makmal umum hepatitisSejarah perubatan, PPI, IgE, ujian kerosakan neutrofil, ujian genetik,
dalam kes yang sukar, biopsi hati
Kurangnya hubungan dengan pengambilan ubat penyebab, hasil negatif ujian alergi dan kajian genetik
Hepatitis autoimun *Gejala klinikal dan makmal umum hepatitisKajian tahap IgG atau γ-globulin; autoantibodi: ANA, SMA, anti-LKM1, SLA / LP; Ujian CoombsTahap normal
IgG atau γ-globulin; tiada autoantibodi.
Chorea dari HuntingtonSindrom hipotonik-hiperkinetik; sindrom hiperkinetik aritmia tegar; dystonia; sindrom pseudobulbar; kecacatan kognitifKaedah salasilah;
diagnostik DNA langsung mengenai kehadiran pengembangan pengulangan trinukleotida CAG di lokus 4p16.3 dengan penilaian kuantitatif yang tepat mengenai tahap pengembangan dengan analisis fragmen;
EEG; MRI otak
tiada sejarah keluarga;
CAG berulang kurang dari 35;
Pada EEG, amplitud dan frekuensi irama alpha berada dalam had normal;
Pada MRI otak tidak ada atrofi kepala inti caudate, indeks bicaudate Evans adalah normal.
penyakit ParkinsonGegaran; ketegaran;
sindrom hiperkinetik aritmia tegar, gangguan kognitif
kaedah salasilah; kaedah genetik molekul;
ujian dengan levodopa
tiada sejarah keluarga;
ketiadaan patologi gen - SNCA, LRRK2, VPS35, PRKN (PARK2), PINK1, PARK7; ujian negatif dengan levodopa;
Penyakit SegawaDystonia, hiperkinesiskaedah salasilah; ujian dengan levodopa; genetik molekul;tiada sejarah keluarga;
tiada perubahan gejala harian;
kekurangan kesan daripada terapi levodopa; tiada mutasi GCH1

Rawatan

Penyediaan (bahan aktif) yang digunakan dalam rawatan
Clonazepam (Clonazepam)
Pantoprazole (Pantoprazole)
Penisilin
Pyridoxine (Pyridoxine)
Ranitidine
Tiapride
Trihexyphenidyl (Trihexyphenidyl)
Trientine
Zink asetat
Zink oksida
Zink sulfat
Esomeprazole (Esomeprazole)

Rawatan (klinik pesakit luar)

TAKTIK RAWATAN PADA TAHAP AMBULATORI [1-4,11]:
· Terapi khelasi yang menyokong;
Pemerhatian dispensari.

Rawatan (hospital)

TAKTIK RAWATAN PADA TAHAP STATIONARY [1-4,9-11]: semua pesakit dengan diagnosis ini dirawat pada tahap pesakit dalam. Pemilihan terapi khelasi dilakukan dengan mempertimbangkan ciri-ciri individu pesakit, pemilihan / pembetulan terapi khelasi dan pemilihan terapi simptomatik, dan, jika perlu, transplantasi hati ortotopik.

Carta pemerhatian pesakit, laluan pesakit:

Rawatan bebas dadah [9]:
Mod sepi tidur - dengan aktiviti tinggi dan penyahtinjaan sirosis;
· Diet yang bertujuan untuk mengurangkan pengambilan tembaga dalam badan - makanan yang tinggi tembaga adalah terhad (hati, udang, kacang-kacangan, coklat, cendawan), jadual 6. Penyerapan diet tembaga mestilah kurang daripada 1.0 mg sehari [9]. Jangan gunakan peralatan tembaga untuk memasak dan makan. Persediaan vitamin dan mineral yang mengandungi tembaga harus dielakkan.
Pemakanan mengikut usia, dengan bentuk hati - diet No. 5 menurut Pevzner, dengan adanya edema atau asites - pembatasan natrium klorida dan cecair dengan penilaian keseimbangan cecair.

Jadual 6 - Kandungan tembaga dalam beberapa produk makanan.

ProdukTembaga, mg setiap 100gProdukTembaga, mg setiap 100g
Hati daging lembu panggang23.9Raspberi0.170
Hati kambing panggang13.5Aprikot0.170
Tiram7.5Lobak0.150
Belut rebus6.6Telur ayam0.150
Yis kering5.0Kentang0.140
Serbuk koko3.9Beet0.140
Puri tomato2.9Terung0.135
Biji bunga matahari2,3Kiwi0.135
Kacang gajus2.1Bawang putih0.130
Udang rebus1.9Gooseberry0.130
Ketam rebus1.8Anggur hitam0.130
Kacang Brazil1.8Strawberi taman0.125
Biji labu1.6Salad0.120
bijan1.5Pir0.120
Tahini1.5Brokoli0.120
Lobak rebus1.4Epal0.110
Walnut1,3Tomato0.110
kacang pain1,3Lobak0.100
Hazelnut1,2Timun0.100
Kacang tanah1.0Lada merah manis0.100
Sotong1.0Ceri0.100
Badam1.0Bawang hijau0.092
Pistachio masin panggang0.8Plum0.087
Kismis0.8Bawang mentol0.085
Kacang hijau0.75Lobak0.080
Mentega kacang0.7Anggur0.080
Cendawan0.7Kubis hijau0.075
Lentil0.66Keju Cheddar0.070
Buckwheat tanpa tanah0.64Keju Rusia0.070
nasi0.560Keju acar0.070
Hercules0.450Jingga0.067
jagung0.290Keju Adyghe0.060
limau0.240Tembikai0.047

Rawatan ubat [10,11]:
Terapi patogenetik moden untuk DHF didasarkan pada penggunaan ubat penghapus tembaga [10,11], terutamanya garam D-penicillamine, trientine, dan zink. D-penicillamine dan trientine adalah agen chelating chelated yang membentuk sebatian kuat dengan tembaga yang mudah dikeluarkan dalam air kencing.
Ubat pilihan untuk DHF ialah D-penicillamine. Rawatan bermula dengan dos kecil dengan peningkatan secara beransur-ansur menjadi dos terapeutik, di bawah kawalan perkumuhan tembaga dalam air kencing. Dosis awal adalah 250-500 mg / hari dengan peningkatan dos secara beransur-ansur (setiap 4-7 hari) sebanyak 250 mg kepada dos terapi 1000-1500 mg / hari, yang diberikan dalam 2-4 dos. D-penicillamine ditetapkan 1 jam atau 2 jam selepas makan. makanan mengurangkan penyerapan usus ubat. Apabila keadaan klinikal pesakit stabil dan perkumuhan tembaga kencing berkurang, dosnya akan berkurang. Semasa mengambil D-penicillamine pada pesakit dengan bentuk BV campuran (neurologi), mungkin ada gejala neurologi yang semakin teruk disebabkan oleh mobilisasi tembaga yang tinggi dari hati dan pemendapannya di inti otak otak, yang memprovokasi atau meningkatkan gejala neurologi. Kesan sampingan semasa terapi dengan D-penicillamine (demam, ruam kulit, trombositopenia, leukopenia, dan lain-lain) diperhatikan pada 25% pesakit. Adalah mungkin untuk mengembangkan reaksi toksik subakut dalam bentuk proteinuria, penghambatan peredaran sumsum tulang atau kesan toksik kronik pada kulit (penuaan pramatang, kecacatan dalam pembentukan tisu parut, elastosis perforasi serpingin, kerana kesan toksik pada serat kolagen, pengembangan kelemahan dinding vaskular adalah mungkin), sistem kekebalan tubuh dengan perkembangan penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, artritis, peningkatan faktor antinuklear), serta penurunan daya tahan terhadap jangkitan. Ubat itu dihentikan, setelah hilangnya kesan sampingan, disambung semula dengan dos minimum.
D-penicillamine adalah antagonis pyridoxine, oleh itu pyridoxine harus ditambahkan ke terapi pada dos 25-50 mg sehari.
Dengan intoleransi yang teruk dan berterusan terhadap D-penicillamine, persediaan zink ditetapkan.
Zink (oksida, sulfat, asetat) mendorong sintesis protein pengikat tembaga (metallothionins) dalam epitel usus kecil dan hepatosit, yang menghalang penyerapan tembaga ke dalam peredaran portal. Apabila dirawat dengan zink, tembaga dikeluarkan melalui usus. Dos yang disyorkan adalah 25 mg 3 kali sehari, pada kanak-kanak dan wanita hamil 2 kali lebih sedikit. Tindak balas yang tidak mencukupi untuk rawatan disertai dengan peningkatan perkumuhan tembaga kencing (lebih daripada 125 μg / hari). Petunjuk untuk menetapkan persediaan zink adalah: sindrom neurologi sisa yang berterusan, yang masih berlatarbelakangkan terapi jangka panjang dengan D-penisilinamin; pemburukan gejala neurologi dan (atau) hepatik pada peringkat awal terapi D-penicillamine; tahap pra-neurologi dan pra-neurologi DHF. Rawatan juga sepanjang hayat.

Jadual 7 - Senarai ubat-ubatan penting (dengan kebarangkalian penggunaan 100%):

Ubat
Kumpulan
Ubat-ubatanKaedah permohonanTahap
bukti
Chelator tembagaD-penisilinamin20 mg / kg / hari dalam 2-4 dos, 2 jam selepas makan. Pil terakhir 3 jam selepas makan malam.AT
Trientine *Kanak-kanak berumur 12 tahun dan dewasa: 750-1250 mg / hari dalam 2-4 dos; dos maksimum 2 g / hari.AT
VitaminPyridoxine hidroklorida10mg 1 tablet 2 kali sehari selepas makanDARI

* penggunaan ubat boleh dilakukan setelah pendaftaran di wilayah Republik Kazakhstan.

Jadual 8 - Kesan buruk terapi untuk penyakit Wilson.

UbatKemerosotan neurologiKesan sampinganKomen
D-penisilinaminPada awal rawatan dalam 10-20%-demam, ruam, proteinuria, reaksi seperti lupus
-anemia aplastik
-leukopenia
-trombositopenia
-sindrom nefrotik
-perubahan kulit yang merosot
-retinitis serous
-hepatotoksisiti
Pengurangan dos semasa pembedahan untuk meningkatkan penyembuhan luka dan semasa kehamilan.
Pengurangan dos sebanyak 25% dalam pengampunan
Zink 1Mungkin pada awal rawatan-gastritis; pankreatitis biokimia
-pengumpulan zink
-kemungkinan perubahan dalam sistem imun
Tidak perlu pengurangan dos semasa pembedahan atau semasa kehamilan
TrientinePada permulaan rawatan dalam 10-15%-gastritis
- jarang anemia aplastik
-anemia sideroblastik
Pengurangan dos semasa pembedahan untuk meningkatkan penyembuhan luka dan semasa kehamilan.
Pengurangan dos sebanyak 25% dalam pengampunan

1 tidak ada data klinikal mengenai penggunaan zink bersama dengan agen chelating

Jadual 9 - Senarai ubat tambahan (kemungkinan penggunaan kurang daripada 100%):

Ubat
Kumpulan
Ubat-ubatanKaedah permohonanTahap
bukti
Pengaruh metallotinein, menyekat penyerapan kuprum dalam ususZink25 mg x 3 kali sehari 30 minit sebelum makan
DARI
Perencat pam ProtonPantoprazoleberumur lebih dari 12 tahun ditetapkan 40-80 mg sehariAT
Esomeprazoleberumur lebih dari 12 tahun 40-80 mg 1-2 kali sehariAT
Penyekat H2-histaminRanitidineberumur lebih dari 14 tahun - 150 mg 2 kali sehari atau 300 mg pada waktu malamDARI
AntikolinergikTrihexyphenidyl hidroklorida5-15 mg / hari, maksimum 40 mg / hari; dalam 2-3 dosAT
Antipsikotik atipikalTiaprid3-6 mg / kg / hari dalam 2-3 dosAT
Derivatif benzodiazepinClonazepamdari 1 hingga 5 tahun - 1.5-3 mg sehari;
dari 6 hingga 16 tahun - 3-6 mg sehari, dalam 2-3 dos.
AT

Campur tangan pembedahan:
1) Pemindahan hati
Petunjuk:
· Pembangunan kegagalan hepatik fulminan;
· Tidak berkesannya terapi dengan chelators tembaga selama beberapa bulan pada pesakit dengan sirosis hati yang tidak terkompensasi;
Kejadian kegagalan hepatik progresif yang teruk dengan penamatan rawatan diri, gangguan neurologi progresif dan tidak dapat dipulihkan.

2) Sclerotherapy, penghapusan, ligasi, jahitan vena varikos esofagus
Petunjuk:
Pendarahan varikos.

Pengurusan selanjutnya:
· Pemerhatian dispensari seumur hidup (pada tahun pertama - bulanan dengan kawalan parameter makmal; kemudian - 4 kali setahun);
Pada peringkat pesakit luar setelah keluar dari hospital: pencegahan penyakit bersamaan, diet rendah tembaga, rejimen normal, latihan dos;
· Gejala somatik jangka panjang bukan merupakan kontraindikasi terhadap kehadiran di sekolah; dengan perubahan neurologi dan mental yang ketara - latihan di sekolah khusus atau individu.

Petunjuk keberkesanan rawatan:
· Normalisasi ujian fungsi hati;
Penurunan / hilangnya gejala penyakit.
NB! Prognosis dan Hasil Penyakit Wilson /
Penyakit Wilson adalah penyakit progresif dan jika tidak ada terapi yang tepat pada masanya, pesakit mati akibat komplikasi sirosis hati dan / atau, lebih jarang, dari gejala neurologi progresif. Kelangsungan hidup jangka panjang pesakit dengan penyakit Wilson telah menjadi kebiasaan dengan terapi khelasi dan transplantasi hati, walaupun belum dinilai secara prospektif.
Prognosis untuk penyakit Wilson dikaitkan dengan tahap dekompensasi fungsi hati, keparahan gejala neurologi dan kepatuhan terhadap terapi. Normalisasi fungsi hati berlaku dalam 1-2 tahun terapi dan tidak berjalan dengan pelaksanaan semua cadangan sepenuhnya. Terapi konservatif tidak berkesan dalam perjalanan penyakit ini. Indeks prognostik untuk penyakit Wilson dikembangkan (Dhawan et al.), Menurut skor lebih dari 11 mata dikaitkan dengan kebarangkalian kematian yang tinggi sekiranya tidak berlaku pemindahan hati ortotopik, Jadual 10.

Jadual 10 - Indeks prognostik penyakit Wilson.

Indeks1 mata2 mata3 mata4 mata
Bilirubin (μmol / L)100-150151-200201-300> 300
AST (U / L)100-150151-300301-400> 400
INR1.3-1.61.7-1.92.0-2.4> 2.4
Leukosit (10 9)6.8-8.38.4-10.310.4-15.3> 15.3
Albumin g / l34-4425-3321-24

* - Skor keseluruhan lebih dari 11 mata dikaitkan dengan kemungkinan kematian yang tinggi tanpa pemindahan hati.

Gejala neurologi penyakit Wilson sebahagiannya dapat dibalikkan dengan terapi chelator dan transplantasi hati, yang dikaitkan dengan lesi inti subkortikal otak yang tidak dapat dipulihkan dengan kepekatan tembaga yang toksik.

Kemasukan ke hospital

INDIKASI UNTUK HOSPITALISASI DENGAN INDIKASI JENIS HOSPITALISASI [1-4]

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital [1-4]:
· Untuk menjelaskan diagnosis;
· Pemilihan rejimen terapi;
Dekompensasi, ketahanan terhadap rawatan, kesan sampingan terapi.
Memantau keberkesanan terapi (penilaian metabolisme tembaga, tahap fibrosis parenchyma hepatik dan gangguan fungsi psiko-neurologi, dengan penentuan petunjuk untuk pelaksanaan transplantasi hati ortotopik tepat pada masanya.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital kecemasan [1,2,4]:
• di jabatan neurologi - sawan epilepsi; hiperkinesis; psikosis, halusinasi;
Di jabatan somatik - hepatitis fulminan.

Maklumat

Sumber dan Sastera

  1. Minit mesyuarat Suruhanjaya Bersama mengenai Kualiti Perkhidmatan Perubatan Kementerian Kesihatan Republik Kazakhstan, 2017
    1. 1) Sturm E., Piersma F.E., Tanner M.S., Socha P., Roberts E.A., Shneider B.L. Kontroversi dan Variasi dalam Mendiagnosis dan Merawat Kanak-kanak Dengan Penyakit Wilson: Hasil Kajian Antarabangsa. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63 (1): 82-7. 2) Monoterapi Weiss KH, Gotthardt DN, Klemm D, Merle U, Ferenci-Foerster D, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Zinc tidak berkesan seperti agen chelating dalam rawatan penyakit Wilson. Gastroenterologi. -2011; 140.-H.1189-1198. 3) Persatuan Eropah untuk Kajian Hati; Garis Panduan Amalan Klinikal EASL: Penyakit Wilson. J Hepatol. 2012; 56: 671-85. 4) Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Pembentangan klinikal, diagnosis dan hasil jangka panjang penyakit Wilson: kajian kohort. Gut 2007; 56 (1): 115–20. 5) Rozina T.P., Rakhimova O.Yu., Lopatkina T.N. Nilai menentukan tahap tembaga dalam serum dan urin dalam diagnosis dan rawatan penyakit Wilson - Konovalov // Ros. pakar pediatrik. zhurn. 2004.- No. 5.- Hlm 49-50. 6) Roberts E.A., Schilsky M.L. Diagnosis dan rawatan penyakit Wilson: kemas kini.Hepatologi - 2008; 47.-Tiada 6.-P. 2089-2111. 7) Chetkina T.S., Potapov A.S., Tsirulnikova O.M., Senyakovich V.M., Penyakit Tumanova E.L. Wilson pada kanak-kanak: varian manifestasi dan kesukaran diagnosis awal. Masalah diagnostik dalam pediatrik. 2011; 3 (1): 41-47. 8) Penyakit Brewer G. J., Yuzbasiyan-Gurcan V. Wilson // Perubatan. V. 71. P. 139-164. 9) Durand F., Bernuau J., Giostra E. et al. Penyakit Wilson dengan kekurangan hepatik yang teruk: kesan yang baik daripada pemberian D-penicillamine // usus awal. V. 48. Hlm 49–52. 10) Ferenci P, Caca K, Loudianos G, Mieli-Vergani G, Tanner S, Sternlieb I, et al. Diagnosis dan klasifikasi fenotipik penyakit Wilson. Liver Int 2003; 23: 139-142. 11) Gangguan metabolisme tembaga (penyakit Wilson) pada kanak-kanak / Panduan klinikal. Union of Pediatricians of Russia.-2016.-36 p. 12) Garis panduan klinikal untuk diagnosis dan rawatan penyakit Huntington / All-Russian Society of Neurologists. -2013, 20 p. 13) Seliverstov Yu.A., Klyushnikov S.A. Diagnosis pembezaan penyakit korea / Saraf.-2015.-№ 1.-С 6-15. 14) Penyakit Huntington Simon C. / Warby, PhD, Rona K Graham, PhD, dan Michael R Hayden, MB, ChB, PhD, FRCP (C), FRSC // GeneReviews (boleh didapati di www.ncbi.nlm.nih.gov. Huntington Disease - GeneReviews -NCBI Bookshelf). 15) Gambaran Keseluruhan Penyakit Parkinson / Janice Farlow, BS, BA, Nathan D Pankratz, PhD, Joanne Wojcieszek, MD, dan Tatiana Foroud, PhD.// GeneReviews (tersedia di www.ncbi.nlm.nih.gov. Parkinson Disease Gambaran Keseluruhan - GeneReviews -NCBI Bookshelf). 16) Ferreira J.J. et al. Ringkasan cadangan tinjauan EFNS / MDS-ES mengenai pengurusan terapi penyakit Parkinson. // Eur. J. Neurol. 2013. T. 20. No. 1. P. 5-15. 17) Protokol klinikal untuk diagnosis dan rawatan RK "penyakit Parkinson." - 2016.-49 p. (terdapat di pautan - www.rcrz.kz Penyakit Parkinson). 18) V. M. Studenikin, V. I. Shelkovsky, S. Sh. Tursunkhuzhaeva, N. G. Zvonkova Parkinsonisme pada zaman kanak-kanak dan peranan neurodietologi / Doktor yang menghadiri.-2012.-№ 5. (boleh didapati di pautan - https: //www.lvrach.ru/2012/05/15435429/). 19) Garis Panduan Amalan Klinikal EASL: Hepatitis autoimun. J Hepatol 2015; 63: 971-1004. 20) Costa da M., Spitz M., Bacheszhi L., et al. Korelasi dengan MRI otak pretreatment dan posttreatment // Neuroradiology.-2009.-Vol.21.-P. 627-633.

Maklumat

ASPEK ORGANISASI PROTOKOL

Senarai pembangun protokol dengan data kelayakan:
1) Sharipova Mayra Nabimuratovna - Doktor Sains Perubatan, Ahli Gastroenterologi Pediatrik Jabatan Diagnostik Klinikal Pusat Ilmiah untuk Pediatrik dan Pembedahan Pediatrik.
2) Karsybekova Lyaylya Maulenovna - Doktor Sains Perubatan, Profesor, Pakar Pediatrik Jabatan Diagnostik Klinikal Pusat Ilmiah Pediatrik dan Pembedahan Pediatrik.
3) Mukhambetova Gulnar Amerzaevna - Calon Sains Perubatan, Profesor Jabatan Penyakit Saraf No. 1, RSE di Universiti Perubatan Nasional Kazakh REM yang dinamakan S.D. Asfendiyarov ".
4) Kalieva Sholpan Sabatayevna - Calon Sains Perubatan, Profesor Madya, Ketua Jabatan Farmakologi Klinikal dan Perubatan Berasaskan RSE di REM "Karaganda State Medical University", ahli farmakologi klinikal.

Tiada Pernyataan Konflik Kepentingan: Tidak.

Pengulas:
Kulniyazova Gulshat Mataevna - Doktor Sains Perubatan, Profesor Jabatan Amalan Perubatan Am No. 1 dengan kursus kemahiran komunikasi RSE di REM “Universiti Perubatan Negeri Kazakhstan Barat dinamakan M. Ospanova ".

Petunjuk syarat untuk semakan protokol: semakan semula protokol 5 tahun setelah penerbitannya atau dengan adanya kaedah baru dengan tahap bukti.